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Salud reproductivaJonatan RapaportLa salud reproductiva es “un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia” (párrafo 7.2 de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, CIPD, El Cairo, 1994). El concepto de salud reproductiva fue desarrollado al final de los años 80, pero no logró una amplia aceptación hasta la citada Conferencia. Esta Conferencia, y la definición en ella formulada, significan un cambio de enfoque por la comunidad internacional en cuanto a los temas referentes a la población y el desarrollo: yendo más allá de la mera preocupación por los números y objetivos demográficos, se situó al ser humano en el centro de todas las actividades relacionadas con la población y el desarrollo. Tal cambio de enfoque se plasmó en un Plan de Acción que desvía el propósito de la planificación familiar desde los objetivos demográficos y los planes nacionales de fertilidad, hacia la satisfacción de las necesidades que tienen las personas para disponer del acceso a la planificación familiar y a los cuidados de la salud reproductiva. En definitiva, según este Plan adoptado por 180 países, los gobiernos tienen como objetivo lograr el acceso universal a los servicios de salud reproductiva de buena calidad, incluyendo la planificación familiar y la salud sexual, antes del año 2015 (CIPD, 1994:párrafo 7.16). Por otra parte, la Cuarta Conferencia de Naciones Unidas sobre la Mujer, celebrada en Beijing en 1995, ha situado la salud reproductiva dentro de un contexto de derechos sexuales y reproductivos y dentro del marco general de los derechos humanos. En este sentido, la Plataforma de Acción aprobada en dicha Conferencia ha reconocido que “los derechos humanos de las mujeres incluyen sus derechos a controlar y a decidir de manera libre y responsable sobre los asuntos relacionados con su sexualidad, incluyendo la salud sexual y reproductiva, sin coerción, discriminación o violencia” (IPPF, 1998). Más recientemente, en el Foro CIPD+5, celebrado en La Haya en febrero de 1999, ONG, organizaciones internacionales y gobiernos han hecho una revisión de los avances en la implementación del Plan de Acción de la Conferencia de El Cairo y han fijado nuevas acciones para el futuro. Asimismo, además de reafirmar el carácter de derecho humano básico de la salud reproductiva, han destacado la necesidad de involucrar a los hombres en los temas de salud reproductiva, además de informar y proporcionar servicios a los jóvenes. En el foro se constató que los países desarrollados no han asignado los recursos materiales, humanos e institucionales necesarios para la implementación del Programa de Acción del CIPD. Éste estableció que dos tercios del coste de los programas de salud reproductiva en los países en desarrollo provendrían de sus propios fondos, y que el tercio restante sería aportado por la comunidad internacional. Aunque aquéllos han incrementado sus esfuerzos en la materia, éstos no han cumplido lo acordado (El País, 1999:34). Por otra parte, según el documento producido por el Foro CIPD+5, la “salud reproductiva” puede ser considerada como un enfoque integral que sirve para analizar y responder a las necesidades de hombres y mujeres con relación a su sexualidad y reproducción. Ese enfoque introduce conceptos como derecho, equidad, dignidad, empoderamiento, autodeterminación y responsabilidad en todo lo relacionado con la vida de hombres y mujeres sea en la sociedad, en la familia o en las relaciones sexuales. Por tanto, implica un visión que va más allá del modelo biomédico, que tiende a ver al individuo fuera de su contexto y a no analizar en profundidad las causas de la salud y la enfermedad (ver salud y enfermedad) (WHO, 1999:18,19). Como especificó el programa de acción del CIPD (1994:cap. 7), los cuidados de la salud reproductiva deberían incluir un amplio espectro de servicios para lograr los siguientes objetivos principales: – Facilitar a todas las personas que lo requieran el acceso a la planificación familiar y la libre elección del método de la misma junto con la información y la educación sobre este tema y el apoyo necesario para llevarla a cabo. – Asegurar una maternidad sin riesgos a través de cuidados previos al embarazo, durante y después del mismo, asegurando un parto seguro y reduciendo la mortalidad infantil. – Prevenir y tratar las enfermedades del transmisión sexual (ETS) incluyendo el VIH/sida. – Desalentar activamente las prácticas tradicionales dañinas como la mutilación genital femenina. A su vez, existen otros elementos que forman parte de la salud reproductiva o que están estrechamente ligados a ésta, como la prevención y el tratamiento de las enfermedades degenerativas del aparato reproductor (como el cáncer de mama y de cuello de útero) y la lucha contra la violencia sexual (ver mujeres, violencia contra las). 1) Programas de salud reproductiva El éxito de los programas de salud reproductiva depende de varios factores. La participación activa de la comunidad es importante en todos los niveles para favorecer la aceptación de los programas, su adecuación a las necesidades reales y la sostenibilidad de los mismos, en la medida en que se desarrolla un sentido de pertenencia sobre los mismos. Además, la participación contribuye al empoderamiento de la población, y en particular a las mujeres, al lograr un mayor control sobre su propia salud y sobre los servicios que suministran la atención (ver atención primaria de la salud). Por otra parte, los servicios tienen que ser accesibles –económicamente, geográficamente y culturalmente–, garantizando el mayor grado de privacidad, confidencialidad y continuidad de los cuidados. Deben usarse tecnologías apropiadas y los servicios deben ser atendidos por un personal adecuado y bien formado, respetando las costumbres y la concepción cultural del paciente. Para favorecer la utilización de los servicios, el personal de salud debería ser del mismo sexo que el usuario, preferentemente de origen cultural similar, y contar con habilidades para la comunicación. Los servicios de salud reproductiva no deben considerarse como programas aislados u opcionales, sino como una parte integral de los servicios de atención primaria de la salud (APS), compartiendo el lugar de atención y el personal que los provee. Tal como reconoce el informe de la fnuap sobre el estado de la población mundial (FNUAP, 2000), las ong[ONG, Redes de, ONG (Organización NoGubernamental)] están representando un valioso papel en el diseño de programas y la provisión de servicios de salud reproductiva, incluyendo la planificación familiar, especialmente en las comunidades con menor acceso a las planes gubernamentales, cuando existen. Muchas ONG especializadas en atención sanitaria, e incluso en salud reproductiva específicamente, están promoviendo campañas de información y sensibilización en las diferentes comunidades, mientras que otras trabajan en evaluar el grado de progreso que han alcanzado diferentes gobiernos en la aplicación del programa de acción de la CIPD. El éxito del trabajo de las ONG depende en gran medida de la colaboración de las instituciones gubernamentales. No obstante, según una encuesta realizada en 1998 publicada en dicho informe, sólo 49 de los 114 países en vías de desarrollo han tomado medidas para apoyar las intervenciones de las ONG. 2) Planificación familiar La planificación familiar tiene por objetivo la adopción voluntaria de prácticas que permiten a las parejas elegir el número de hijos y el momento óptimo para el embarazo, así como también evitar los nacimientos no deseados. Por otra parte, posibilita disfrutar de una sexualidad libre. La mayoría de los métodos de planificación familiar son utilizados por las mujeres. No obstante, dado el papel desempeñado por el hombre en la toma de decisiones en el hogar, éste debería estar mejor informado y ser estimulado a compartir las responsabilidades de la planificación familiar. La “planificación familiar” tiene varios sinónimos que a veces representan el trasfondo ideológico con que se concibe esta actividad. A veces se la denomina “control de la natalidad” cuando se quiere hacer énfasis en la finalidad demográfica de algunos programas, o también “regulación de la natalidad” para abarcar las necesidades de personas jóvenes sexualmente activas o de personas que no tienen o no quieren tener familia. Existen diferentes formas de suministrar los métodos de planificación familiar y distribuir los contraceptivos: a través de las estructuras de salud (puestos de salud periféricos, centros de salud, hospitales, etc.), o a través de otras vías como los canales de distribución de base comunitaria o mediante su venta en el mercado. Todas estas formas deben ser accesibles a los diferentes grupos de usuarios (adolescentes, madres, parejas jóvenes, solteros/as, inmigrantes) y tener en cuenta sus necesidades particulares en materia de planificación familiar. La cantidad de dinero que la persona está dispuesta a pagar por la contracepción depende de su condición socioeconómica y cultural, y de la importancia que otorga a prevenir el embarazo. Algunos gobiernos y agencias internacionales distribuyen a veces contraceptivos de manera gratuita o a precios subsidiados. No obstante, el uso de métodos de planificación familiar nunca debería ser estimulado a través de incentivos materiales, sean para el usuario o para el personal que proporciona el servicio (Eade y Williams, 1995:740). 3) Métodos de planificación familiar Ningún método es plenamente efectivo, puede ser universalmente recomendado ni es necesariamente adecuado para toda la vida reproductiva de un individuo. Cada uno tiene ventajas e inconvenientes. El método adecuado y aceptable para cada persona depende de su edad, número de hijos, estado de salud, estado civil, factores sociales y culturales, etc. Pese a que los métodos anticonceptivos se encuentran cada vez más disponibles en los países en vías de desarrollo, aún son muchas las personas que carecen de acceso a éstos. Alrededor del 60% de las mujeres y de los hombres utilizan actualmente métodos modernos de contracepción en el mundo (WHO, 1998), pero se estima que alrededor de 350 millones de parejas en el mundo carecen de información sobre los métodos anticonceptivos y de acceso a los mismos. Norteamérica cuenta con el índice más alto de utilización de anticonceptivos, 67%; África tiene el más bajo, 15%; y Asia, incluyendo China, tiene el índice más alto de utilización de anticonceptivos en el Tercer Mundo. El índice de métodos anticonceptivos utilizados por los hombres (preservativo o vasectomía) sigue siendo bajo: en Brasil suponen un 4% del uso de métodos, y el Etiopía el 7% (WHO, 1998). La utilización de unos u otros métodos varía por países según diferentes motivos: su oferta en el mercado, la información disponible, los factores culturales o la autorización por el gobierno. En muchos de los programas de gobiernos o agencias internacionales hay una marcada preferencia por los métodos controlados por el proveedor, como los implantes o los anticonceptivos inyectables, sobre los controlados por el usuario, como las píldoras o los preservativos, pues éstos requieren mayor información y seguimiento en su utilización. Entre los principales métodos anticonceptivos caben destacarse los siguientes: a) Los tradicionales, como la lactancia materna, que tiene efecto contraceptivo en los tres a seis meses siguientes al parto, aunque su efectividad varía mucho entre unas y otras mujeres; la prohibición de relaciones sexuales en algunas culturas hasta que el niño cumple dos años o deja de tomar pecho; y otros métodos naturales como el del calendario u Ogino-Knaus, la medición de la temperatura corporal basal o el examen del moco cervical (método de Billings), que no tienen efectos secundarios ni generan problemas ético-religiosos, pero que no son muy efectivos. b) Los de barrera, entre los que destacan (además de los diafragmas) los preservativos masculinos y femeninos, que contribuyen también a evitar el contagio del VIH y de otras enfermedades de transmisión sexual. c) Los hormonales, consistentes en el suministro de determinadas hormonas mediante píldoras (incluidas las “del día siguiente”, que forman parte del kit de emergencia de la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)], por su utilidad en zonas de conflicto donde abundan las violaciones), inyecciones periódicas o implantes subcutáneos. d) El dispositivo intrauterino (DIU o espiral). e) La esterilización quirúrgica, esto es, la vasectomía en los hombres y la ligadura de trompas en las mujeres, que son los métodos más eficaces. 4) Maternidad sin riesgo En muchos países del Tercer Mundo la mortalidad materna sigue siendo la causa principal de muerte de mujeres en edad de procrear. Según estimaciones de la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)], cada año mueren por causas relacionadas con el embarazo y el parto aproximadamente 600.000 mujeres: más de una por minuto (WHO, 1998). Casi todas ellas residen en países en desarrollo (aproximadamente el 90% en Asia y África Subsahariana, el 10% en el resto de los países en desarrollo y el 1% en los países desarrollados). Asimismo, una cantidad muchas veces superior de mujeres (aproximadamente 50 millones cada año) padecen de secuelas temporales o permanentes como resultado del parto. La OMS define la mortalidad materna como la muerte ocurrida durante el embarazo o dentro de los cuarenta y dos días después del fin del embarazo por causas relacionadas o agravadas por el embarazo o por su manejo. Las causas más frecuentes, responsables del 75% de las muertes, son la hemorragia, la infección, la toxemia gravídica (eclampsia), el trabajo de parto obstruido y el aborto mal practicado (FNUAP, 1997:19). En la CIPD y en otras conferencias de Naciones Unidas, la alta mortalidad materna en los países en vías de desarrollo ha sido reconocida como un obstáculo al desarrollo y la maternidad sin riesgo como un derecho humano básico. En muchos de los países en desarrollo, los índices de mortalidad materna son significativamente más altos en las zonas rurales que en las zonas urbanas, lo que revela que la falta de acceso adecuado a un centro de salud o a un hospital para el parto de rutina o para un caso de emergencia es un factor de riesgo esencial para las madres. Estas complicaciones, por lo general susceptibles de prevención, también pueden dañar al niño, provocando su muerte o dejando en él secuelas permanentes. Se estima que al menos la mitad de las muertes perinatales (nacimiento de bebé muerto, muerte fetal después de las 28 semanas de gestación o en los primeros siete días posteriores al parto) están relacionados principalmente con cuidados inadecuados durante la gestación y el parto (WHO, 1998). Los índices de mortalidad materna en los países ricos y los países desarrollados muestran la más alta disparidad en comparación con cualquier otro indicador de salud pública, con índices en los países en desarrollo 200 veces más altos que en los países europeos y en el norte de América. La disparidad también es alta dentro de un mismo país, entre mujeres ricas y empobrecidas, entre las que viven en medios rurales y en la ciudad, entre las que tienen educación y las que no han ido a la escuela. Así, las mujeres pobres de las zonas rurales del África subsahariana y de Asia son las que menos acceso tienen a los servicios de cuidados maternales (FNUAP, 1997:19). La alta mortalidad materna en los países en desarrollo podría reducirse de forma notable con medidas de bajo costo. Evidentemente, la prevención de los embarazos no deseados a través del acceso universal a la planificación familiar reduciría la mortalidad derivada de la maternidad. No obstante, la principal medida para prevenir las muertes de madres es la de proporcionar atención obstétrica de emergencia, inclusive el tratamiento de las hemorragias, infecciones, hipertensión y obstrucción del parto. Esto último implica la detección a tiempo de las complicaciones, la posibilidad de transporte sin demora a un establecimiento médico cercano y la capacidad de este último de manejar adecuadamente los principales problemas obstétricos o de transferir la parturienta a un centro de mayor complejidad en el menor tiempo posible. Otros componentes importantes en la lucha contra la mortalidad materna son: los cuidados prenatales y de posparto que incluyen los cuidados del bebé y la promoción de la lactancia; la prevención y el manejo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluyendo el VIH/sida; los servicios de planificación familiar y otros aspectos relacionados con la maternidad segura, como la promoción de la nutrición correcta. Este tipo de cuidados en conjunto costaría alrededor de 3 dólares por persona en los países en vías de desarrollo (WHO, 1998). Veamos algunos de tales componentes. a) Cuidados del parto: La mayoría de las muertes ocurren durante el parto o poco después del mismo, si bien se ha visto que ése es justamente el momento en el que reciben menos asistencia. Los cuidados de salud de buena calidad durante y poco después del parto son intervenciones puntuales importantes para prevenir la morbilidad y mortalidad de las madres y los recién nacidos. Sólo el 53% de los partos realizados en los países del Tercer Mundo cuenta con asistencia de personal bien formado, médico o matrona. El resto, unos 60 millones de partos al año, se llevan a cabo en lugares en donde las mujeres sólo pueden ser asistidas por un miembro de la familia, una partera tradicional no formada o ninguno de ellos. La importancia de realizar los partos bajo la asistencia de profesionales de salud capacitados para tal fin reside en que ellos pueden asegurar la higiene durante el trabajo del parto y el alumbramiento, suministrar cuidados adecuados, seguros y no traumáticos, reconocer las complicaciones y manejarlas de forma efectiva o referir a la mujer a un establecimiento de nivel superior. b) Cuidados prenatales: Millones de mujeres en los países en vías de desarrollo carecen de acceso a los cuidados adecuados durante el embarazo. Sólo el 63% de las mujeres en los países en desarrollo reciben este tipo de cuidados, mientras en los países desarrollados es sólo el 97% (WHO, 1998). En las sesiones de cuidados prenatales se detectan y se tratan enfermedades existentes, se reconocen y se manejan complicaciones de forma precoz, y se proporciona información y consejo enseñando a autodetectar los síntomas de los posibles problemas, recomendando el lugar al que acudir en busca de ayuda si aparecen complicaciones y ayudando a las mujeres y a sus familias a prepararse para el nacimiento del bebé. La poca utilización de los servicios de cuidados prenatales se debe a diversos factores: distancia de los centros de salud, costes incluyendo los costes directos, costes de transporte, medicamentos y servicios, falta de tiempo debido a la carga de las tareas del hogar, y falta de poder de decisión de la mujer dentro de la familia. Se recomienda realizar al menos tres visitas prenatales, idealmente la primera de ellas al comienzo del embarazo, aunque el número puede variar según las políticas nacionales. Las visitas prenatales deberían incluir: evaluación del estado de salud de la madre, identificación y manejo de complicaciones del parto, sean agudas, como las hemorragias preparto y el aborto, u otras como la hipertensión arterial, el paludismo (en zonas endémicas), la diabetes, las enfermedades de transmisión sexual, así como la vacunación contra el tétanos. Las recomendaciones nutricionales y la educación sanitaria también desempeñan un papel importante. c) Cuidados posparto: Sólo una pequeña proporción de las mujeres en los países en vías de desarrollo recibe cuidados postoperatorios: menos del 30%. En países y regiones muy empobrecidas, menos del 5% lo reciben, frente al 90% en los países desarrollados (WHO, 1998). El momento del posparto inmediato sigue siendo un momento de mucha vulnerabilidad para la mujer. Las revisiones del posparto permiten controlar a la madre y el bebé, enseñar y apoyar las prácticas adecuadas de lactancia materna y detectar problemas de forma precoz. El factor más importante para una maternidad sin riesgo parece ser el compromiso político de un país, es decir, la convicción de los políticos y de la sociedad en general de que la mortalidad materna se puede y se debe prevenir. Para lograr esto, hace falta resolver las desigualdades de género, la pobreza y la discriminación a la que se enfrentan las mujeres en todo el mundo. Asimismo, mejorar su condición jurídica y social y reconocer su papel reproductivo y productivo, en especial su contribución a la economía del hogar y a la economía nacional. En general, puede decirse que las sociedades que subvaloran a las mujeres tienden a invertir menos en su salud y bienestar, en particular en las zonas pobres (Fathalla, 1998:6). La falta de personal capacitado –médicos, enfermeras, matronas– para asistir a las mujeres es un problema importante, en especial en zonas rurales del Tercer Mundo. En algunas partes de Asia y de África sólo hay una matrona para cada 300.000 personas, lo que se traduce en una matrona para cada 15.000 partos. La mayoría de los médicos y de las matronas profesionales trabajan en los hospitales de las grandes ciudades y en muchas ocasionas la formación en temas obstétricos es insuficiente, inadecuada o desactualizada. Las parteras tradicionales desempeñan un papel importante en el apoyo a las mujeres durante el trabajo de parto, pero por lo general no están capacitadas para hacer frente a las complicaciones que pueden surgir durante el mismo. En los últimos años, se han llevado a cabo muchos programas que tenían como finalidad capacitarlas para que puedan realizar partos más higiénicos y seguros, detectar las complicaciones durante el parto y referir las mujeres hacia las estructuras de salud. No obstante, parece que estos programas han tenido un escaso impacto sobre la reducción de la mortalidad materna a nivel global en los países en vías de desarrollo (Walraven y Weeks, 1999:527). Diferentes estudios realizados en África y en Asia han mostrado que las parteras tradicionales, en ausencia de apoyo y respaldo de personal capacitado en centros de salud equipados para responder a las emergencias obstétricas, no reducen el riesgo de las mujeres de morir durante el parto (Weil y Fernández, 1999:941). En este sentido, la estrategia actual encabezada por la OMS intenta transferir los esfuerzos hacia la formación de matronas profesionales que garanticen una cobertura de cuidados obstétricos a toda la población (WHO, 1998). Esta estrategia tendría que ser respaldada, entre otras cosas, por una incremento importante del número de estructuras sanitarias, en especial en zonas periféricas, por lo que podría resultar imposible de cumplir a corto o medio plazo. Por lo tanto, una estrategia a aplicar en este plazo, según Walraven y Weeks (1999:528), podría ser la de identificar a aquellas parteras con conocimientos obstétricos dentro de las comunidades y formarlas, apoyándolas al mismo tiempo con planes integrales de cuidados maternos que unan y vinculen los conocimientos de los trabajadores sanitarios. 5) Prevención y tratamiento del aborto Aproximadamente 50 millones de mujeres en el mundo se someten cada año al aborto, de los que 20 millones son realizados en malas condiciones y alrededor del 90% se realizan en países en desarrollo (FNUAP, 1997:22). En consecuencia, unas 78.000 mujeres pierden la vida mientras que millones de mujeres padecen secuelas como infecciones, incontinencia, lesiones e infertilidad. A su vez, al menos la cuarta parte de los abortos realizados en malas condiciones corresponden a jóvenes de entre 15 y 19 años (WHO, 1998). Al igual que en la reducción de la mortalidad materna en general, la medida más importante para prevenir los abortos consiste en reducir el número de embarazos no deseados incrementando el acceso a la planificación familiar. Si bien la legalidad no garantiza condiciones de seguridad, cuando los abortos son ilegales es mayor la proporción de éstos realizados en malas condiciones. Por lo general, las mujeres intentan interrumpir un embarazo cuando éste resulta de relaciones sexuales no deseadas, cuando carecen de información y servicios de planificación familiar, cuando fracasa el método anticonceptivo utilizado o cuando cambian las circunstancias después de la concepción. En casi todos los países del mundo el aborto es legal en determinadas circunstancias en las que se reconoce la amenaza para la vida de la madre. No obstante, las definiciones del riesgo divergen de forma importante de un país a otro y en casi la mitad de los países del Tercer Mundo la protección de la salud de la madre no constituye un fundamento jurídico para el aborto (FNUAP, 1997:22). Independientemente de la condición de legalidad del aborto en un país determinado, las mujeres deberían tener acceso a servicios de calidad para tratar las complicaciones derivadas del mismo y, “en los casos en donde el aborto no es contrario a la ley, los sistemas de salud deberían capacitar y equipar a quienes prestan los servicios de salud y tomar otras medidas para asegurar que el aborto se realice en condiciones adecuadas” (FNUAP, 2000). 6) Prevención y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) comprenden todas las infecciones en las que la transmisión sexual tiene importancia epidemiológica y constituyen una causa importante de salud precaria y de muerte. Habitualmente afectan a personas del grupo de edad más productivo, de entre 15 y 45 años. Aunque en la actualidad el VIH/sida es sin duda la enfermedad de transmisión sexual más importante, existen otras importantes, como la sífilis, la gonococia (gonorrea), el linfogranuloma venéreo, el chancro blando, la infección por chlamydia, el herpes, etc. (ver figura 1) que afectan a gran número de hombres y mujeres en todo el mundo, pero especialmente en los países en desarrollo. Asimismo, la presencia de enfermedades de transmisión sexual –especialmente de aquellas que producen ulceraciones genitales– desempeñan un papel importante en la propagación del Sida ya que aumentan la facilidad con que se transmite el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humano). Cada año se registran en el mundo aproximadamente 333 millones de casos nuevos de ETS (sin contar los nuevos casos de contagio por el VIH) (OMS, 1996:1). Se estima que el número de mujeres afectadas es cinco veces superior al de los hombres (FNUAP, 2000). A su vez, las consecuencias que tienen estas enfermedades para las mujeres suelen ser más graves, ya que pueden causar infecundidad, complicaciones del embarazo, enfermedades del puerperio y predisposición al cáncer cervical. Debido tanto a cuestiones biológicas como a condiciones socioeconómicas, las mujeres son más vulnerables que los hombres frente a las ETS. Debido a las diferencias anatómicas, las mujeres se contagian con mayor facilidad que los hombres al tiempo que es más difícil diagnosticar las ETS en ellas (casi la mitad de las mujeres infectadas pueden no experimentar ningún síntoma y, si los presentan, pueden no comprender su significado). Por otra parte, al ostentar una posición social inferior y depender económicamente de los hombres, las mujeres pueden no estar en condiciones de negociar el uso del preservativo (tanto masculino como femenino) para prevenir el contagio de las ETS. Asimismo la violencia sexual habitual en situaciones de desastre también es un factor que incrementa la vulnerabilidad de la mujer frente al contagio de ETS.
Fuente: OMS (1996:1-2). Estas causas hacen que la mujer sea más vulnerable al contagio del VIH que el hombre y que se contagie con mayor rapidez y a edad más temprana. En este sentido, en el continente africano hay 12 mujeres por cada 10 hombres que viven con el VIH (ONUSIDA, 2000:11). Una de las dificultades frente a las ETS reside en el diagnóstico, ya que para definir la etiología de muchas de las ETS hacen falta métodos de diagnóstico, en especial de laboratorio, aún no disponibles en muchas estructuras sanitarias de los países en desarrollo. Por esta razón, la OMS y algunos países han elaborado diagramas de flujo (flow chart) de diagnóstico sindrómico que permiten al trabajador de salud definir el tratamiento adecuado en base a los síntomas relatados por el paciente y los signos observables. Los programas de salud reproductiva pueden reducir los niveles de ETS, inclusive el HIV/ SIDA, proporcionando información y asesoramiento sobre la sexualidad, los papeles de género y los desequilibrios de poder entre mujeres y hombres, la violencia por motivos de género y su relación con el contagio del VIH; la transmisión del VIH de la madre al hijo; la distribución de preservativos masculinos y femeninos; el diagnóstico de ETS; la formulación de estrategias comunitarias para apoyar a los enfermos y reducir la vulnerabilidad de las mujeres. 7) Mutilación genital femenina Otra preocupación de la salud reproductiva son las prácticas tradicionales dañinas para la salud de las mujeres. Entre éstas, la mutilación genital femenina (MGF) es la más importante. Según estimaciones de la OMS, alrededor de 120 millones de las mujeres que viven hoy en el mundo han sido sujeto de algún tipo de mutilación genital y otros dos millones de niñas y adolescentes estarían expuestas a pasar por esta experiencia cada año (WHO, 2000). Este procedimiento, además de ser extremadamente doloroso y psicológicamente traumático, puede causar hemorragias graves, infecciones importantes e incluso la muerte. Al mismo tiempo, son muy frecuentes las secuelas como las infecciones recurrentes del tracto urinario, la incontinencia urinaria, el dolor durante las relaciones sexuales, o los problemas menstruales y de esterilidad. Esta práctica aún es llevada a cabo por muchos grupos étnicos, del oeste al este de África, en algunas regiones del sur de la Península Arábiga, a lo largo del Golfo Pérsico y en comunidades de inmigrantes en Europa, Australia y el norte de América. Además, se han registrado entre algunos grupos minoritarios en la India, Malasia e Indonesia. En las culturas en las que la MGF es una práctica aceptada, la practican los seguidores de diferentes religiones, animistas y no creyentes. Para explicar los motivos de esta práctica se mencionan por lo general la costumbre y la tradición pero también se invocan otras razones como la necesidad de controlar la sexualidad femenina, la higiene, el honor de la familia, la pertenencia, etc. Aunque la práctica es anterior al Islam y en el Corán no aparece ningún llamamiento a favor de la mutilación, en los países musulmanes que la practican suele tener un significado religioso (Amnistía Internacional, 1999). Según la definición de la OMS (2000), la MGF comprende todos aquellos procedimientos que implican la escisión total o parcial de los genitales femeninos externos y cualquier otra lesión en los órganos genitales femeninos, sea por razones culturales o por cualquier otro motivo no terapéutico. La técnica de la escisión genital y la posterior sutura varía considerablemente según el país o según la comunidad en la que se lleve a cabo. Se estima que un 80% de las mujeres afectadas han sido objeto de la resección del clítoris y los labios menores, al tiempo que la infibulación es una práctica generalizada en Somalia, Sudán septentrional y Djibuti, donde representa hasta un 80% o 90% de esas prácticas y donde también se registra la mayor tasa de complicaciones (FNUAP, 1997:24). La edad en que se practica el procedimiento varía entre distintos grupos étnicos y diferentes localidades. A veces se realiza en lactantes, pero más comúnmente en niñas de entre 4 y 10 años de edad, aunque también en la adolescencia o al contraer matrimonio. La MGF es habitualmente realizada por practicantes tradicionales que no poseen conocimientos de anatomía y técnicas quirúrgicas y que utilizan instrumentos cortantes que van desde trozos de vidrio, bisturíes o cuchillos especiales. Frecuentemente los instrumentos se vuelven a utilizar sin ser esterilizados, no son habituales los anestésicos ni los desinfectantes y para frenar las hemorragias se utilizan diversas sustancias como hierbas especiales. La MGF está siendo realizada cada vez con mayor frecuencia por personal médico, ya que se piensa que de esta forma la práctica es más higiénica y menos nociva. Sin embargo, esta participación de personal médico en estas prácticas es altamente condenada por la OMS (WHO, 2000). Tradicionalmente, el problema de la mutilación genital ha sido evitado por ser una cuestión difícil y delicada, en particular por estar profundamente enraizada en muchas comunidades. Pero en la actualidad se ha convertido en un tema muy debatido de forma abierta tanto en foros internacionales como nacionales. En tal sentido, existe un consenso en la comunidad internacional respecto a que la mutilación genital femenina en sus diversas modalidades es un procedimiento totalmente innecesario que invade al cuerpo, muy traumático física y psicológicamente, que a veces pone en peligro la vida de la persona y que las consecuencias para la salud de la reproducción son graves y persisten toda la vida. La MGF ha sido condenada por la CIPD (1994:párrafo 7.6) y por una declaración conjunta de OMS/UNICEF/ FNUAP (WHO, 2000) en la que se considera esta práctica como una violación de los derechos humanos básicos de niñas, adolescentes y mujeres como la libertad y la seguridad de la persona y de su salud física y mental. La MGF está profundamente enraizada en las tradiciones culturales y tiene connotaciones de orgullo y espiritualidad para muchas comunidades. Por tanto, la situación no cambiará simplemente a través de la denuncia y la condena de los que la practican ni a través de su prohibición. El abandono de la MGF se podrá alcanzar cuando las personas de las comunidades que la practican, incluso las mujeres, sientan que pueden renunciar a la misma sin por ello dejar de lado aspectos significativos de sus propias culturas. Otros componentes importantes son el cambio de actitud de hombres y mujeres a través de la información y de la discusión abierta, y las mejoras en las condiciones socioeconómicas de las mujeres. Muchos de los logros realizados hasta hoy han sido gracias al trabajo de activistas y ONG locales que trabajan en el seno de las comunidades. Este trabajo debe ser apoyado de forma directa e indirecta, despertando la conciencia de la opinión pública mundial y de los gobiernos, e instando a éstos a que ratifiquen y apliquen los tratados internacionales en materia de derechos humanos. 8) Salud reproductiva para refugiados y desplazados El suministro de servicios de salud reproductiva a las poblaciones de refugiados y desplazados es relativamente nuevo. Hasta hace poco, las necesidades de las poblaciones desplazadas en esta materia eran frecuentemente ignoradas. Durante los años 80, se han hecho diversos intentos de afrontar este tema y en los últimos años se ha incrementado la atención hacia estos problemas en contextos de emergencia. La cobertura de los medios masivos de comunicación de la violencia sexual de la que son víctimas algunas poblaciones y el mayor reconocimiento de la amenaza de las ETS, especialmente el VIH/sida, han puesto en evidencia la importancia de incluir la salud reproductiva entre las prestaciones a los refugiados (Palmer, 1998:4). En situaciones de emergencia, el suministro de alimento, agua potable, refugio, saneamiento y atención de salud primaria son actividades prioritarias (ver salud de los refugiados). Estas intervenciones ayudan a combatir las principales amenazas a la salud y a la vida de los refugiados, entre las que se destacan la malnutrición, las enfermedades diarreicas, el sarampión, las infecciones respiratorias agudas y el paludismo (donde es prevalente). Asimismo, los cuidados de salud reproductiva, como parte integral de la atencion primaria de salud, también son importantes para la salud física y mental de todos los individuos, en especial las mujeres, para hacer frente a determinados problemas como las complicaciones del embarazo y del parto (causa principal de muerte entre mujeres refugiadas en edad de procrear) y la propagación de las ETS y la violencia sexual. Con el fin de reducir la mortalidad y la morbilidad, existen algunos aspectos de la salud reproductiva que, en especial entre las mujeres, deben tenerse en cuenta incluso en la primera fase de la emergencia, la más aguda, en la que se produce el desplazamiento de la población y su posterior asentamiento. La violencia sexual contra las mujeres es un elemento importante a tener en cuenta en esta fase, ya que ésta puede ser utilizada políticamente y como arma de guerra en situaciones de conflicto. En este caso, además de las medidas de salud reproductiva tendentes a prevenir los embarazos no deseados y las ETS, han de llevarse a cabo otras medidas como la protección y el apoyo psicológico de las mujeres víctimas de la violencia. La iniciativa para implementar servicios de salud reproductiva para poblaciones de refugiados y desplazados se aceleró a raíz de la CIPD, que subrayó sus necesidades en la materia. Los recientes esfuerzos realizados en materia de salud reproductiva a los refugiados y desplazados se han plasmado en el manual del acnur titulado Salud reproductiva en situaciones de refugiados (UNHCR, 1999), que reúne la experiencia de ONG, agencias de naciones unidas y organizaciones gubernamentales. Este manual pretende servir como herramienta de terreno para la discusión e implementación de intervenciones de salud reproductiva. Tales actividades deberían basarse en las necesidades expresas de los refugiados, particularmente las mujeres, respetando los diferentes valores religiosos, éticos y culturales de la población y los derechos humanos universalmente reconocidos. Al mismo tiempo, deberían llevarse a cabo dentro de un enfoque multidisciplinar favoreciendo la coordinación entre los diferentes actores. Los elementos que recoge el manual deben ser adaptados a cada situación según sus necesidades y características específicas y en estrecha colaboración de las autoridades del país de acogida.
Fuente: UNHCR (1999:12). Para disponer de un criterio de intervención común para todas las situaciones se ha creado un Paquete Mínimo de Actividades Iniciales para llevar a cabo en las diferentes fases de desplazamiento de población (Minimum Initial Services Package) (ver figura 2). No se trata de un kit de provisiones y equipamientos, sino de un conjunto de actividades que deben ser implementadas por personal adecuado y de manera coordinada. Asimismo, el nuevo kit de salud de emergencia de la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados), CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] (ver medicamentos esenciales) provee algunos recursos materiales para hacer frente a las necesidades en el campo de la salud reproductiva (material para garantizar la seguridad y la higiene en los partos normales, material para precauciones universales para el control de las infecciones; equipamiento, provisiones y medicamentos para la atención en los centros de salud; equipos, provisiones y medicamentos para algunas de las emergencias obstétricas y para la atención de las mujeres violadas). El fnuap y algunas ONG ya disponen de kits especiales de salud reproductiva para situaciones de refugiados que complementan el kit de emergencia. Este kit está diseñado para la fase aguda o inicial de la emergencia. Una vez que la situación se estabiliza, la provisión de materiales de salud reproductiva debería hacerse junto con las provisiones de los demás programas de salud y los pedidos regulares de medicamentos. J. R. Bibliografía
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